自制教具名称

制成日期

专利情况

申 请 号

批准号

申请人姓名

批准日期（附专利批准证书复印件）

申 请 日期

论文发表情况

登载论文的报刊名

刊登日期

登载论文的题目

使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

自

制

教

具

介

绍

情况和效果

教学中使用

提供的材料

申报作品所

□ 作品研究论文

附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

□ 数据光盘或软盘

总计：　　　　　  件。

确认事宜

申 报 者

我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

　　　　　　　　  　　　申报者签名：　　 　　　　　　　 　 年　月  日

单位的意见

申报者所在

学校盖章

学校校长（负责人）签名：　　  　　　　　 　　年　  月　  日

意　  见

市教育局

同意上报参加全省自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　市教育局盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　年 　月　日

备

注